王翔医生的科普号

小儿疝气医学术语为“腹股沟斜疝”，男女均可发病，男孩多见。此病多为先天性，在腹压增大等诱因下发生，腹内肠管或阑尾卵巢等脏器脱出，表现为一侧或两侧腹股沟区或阴囊肿块，一般安静状态或平卧时肿块可消失。如果长时间存在，患儿哭闹不止或呕吐，应立即就诊，医生一般会手法复位，如果复位失败，则需急诊手术。疝气只有手术才能治愈，我们不主张家长使用疝气带，因为如果太紧会影响睾丸血运。手术分为常规和腹腔镜手术，创伤都很小，家长可自主选择。常规手术我们医院对于1-6岁小儿可安排门诊手术，当日即可离院。小于1岁或大于26公斤儿童或腹腔镜手术则需住院手术，费用稍高。 一旦明确诊断，建议早期手术。对于嵌顿疝（不能自行回复者），家长要及时就医，如果时间过长，肠管可能坏死，危及患儿生命。 我科目前开展疝气微创手术，具有美观、恢复快、同时检查对侧有无疝气并及时治疗等优点。

很多孩子因各种症状就诊，如腹痛、发热、呕吐、便秘等，做B超时发现肠系膜淋巴结肿大，有的直径达2cm。家长得知后很紧张，担心对孩子身体有严重影响。 正常人肠系膜都分布大小不一、数量较多的淋巴结，儿童期尤为明显。肠系膜淋巴结的主要功能是免疫监视，清除经肠道或血液进入人体的病原微生物。还有一个功能就是经淋巴管转运肠道消化吸收的营养液，对儿童的生长发育极为重要。 如果孩子感染病毒、细菌，如普通感冒、肠炎、阑尾炎等，都会导致肠系膜淋巴结肿大，表现为间歇性腹痛，有时还比较剧烈，并伴有发热、呕吐等。这种情况下，一般都要挂几天盐水消炎，才能慢慢缓解症状，但淋巴结却不一定缩小。家长就很担心，我经常会看到这种问题。其实淋巴结肿大存在并不要紧，只要孩子好起来，没有症状出现，就不要管它，年龄大起来淋巴结一般都会自行萎缩的。

10年4月27日，一例刚出生2小时的腹部严重畸形女婴被焦急的家长送到我院急诊外科。当日我病房值班，接到会诊电话后匆忙赶去。打开患儿包被，眼前的情景让我吃惊。患儿是足月儿，低体重，只有2.7kg。下腹部很多肠管外露，充血肿胀，当时就确诊为腹裂。此病是一种先天性腹壁缺损，患儿在宫内肠管就暴露于腹外，消化道常存在旋转不良或肠闭锁等畸形，且由于长期浸泡于羊水中，发生化学性反应，肠管浆膜充血水肿，管壁僵硬。我仔细检查了患儿，告知家长病情严重，如不手术患儿将死亡，而手术则风险极大。主要原因是患儿低体重，体质差，腹腔和外界相通水分丢失严重，易感染；外露肠管功能如何尚不知晓，是否能回纳腹腔也是未知数。因为此病患儿腹腔容积小，如强行回纳肠管，造成腹腔高压，会影响肠道血供及呼吸，最终导致患儿死亡。家长经过慎重考虑，还是要求手术，给孩子一线生机。我非常赞同家长的决定，立即联系NICU医生，将患儿收入院。经过必要的补液抗感染及术前检查，患儿于晚上约7时半被送入手术室。插管全麻，消毒铺巾，沿腹部裂口打开腹腔，探查结果让我很失望。患儿外露器官包括胃和小肠，全部肠管只有外露的这么多，测量长度为75cm，没有盲肠和结肠，小肠直接和直肠相连。这种短肠患儿，从理论上说存活机会很小，因为进食后，营养物质难以被有效吸收，患儿将长期依靠肠外营养维持生命或最终死于严重营养不良和电解质紊乱。请家长进入手术室看过患儿，并向其说明病情，家长表示不管后果如何都要治疗。经胃管注气，检查肠管连续性良好，遂强力扩张腹腔，游离腹壁肌肉，小心将肠管送入腹腔，仅缝合腹部皮肤，检查切口张力尚好，绷带包扎后送回NICU。术后诊断：腹裂，肠旋转不良，结肠缺如，短小肠。4月28日上午我去NICU看过患儿，仍为呼吸机支持，气道压不高，下肢亦无明显水肿。4月29日上班后再去NICU查房，被告知家长已将患儿抱走，自动出院了。当时我有一种被愚弄的感觉，实在想不通家长为何术前态度如此坚决，术后却不治了呢？况且这孩子感觉还是有希望的！大约一周后，孩子爸爸突然出现在我面前，告诉我孩子还活着，而且吃奶大便都好。我很惊讶，让他赶快把孩子抱来给我看。眼前的孩子脸色红润，呼吸平稳，腹部切口上方因张力高，皮肤溃烂感染。经过询问，才得知家长出院后带孩子前往上海某医院求治，医生告知希望不大后将孩子抱回家喂养，也没有用药，没想到这孩子居然慢慢好起来了。我不禁感叹生命的坚强和奇迹的发生，遂将患儿再次收入院。经过抗感染和换药治疗，患儿体重增加，大便成形，腹部切口逐步愈合。家长非常开心，作为医生，我们也感到自豪。

在普通百姓眼里，恶性肿瘤是成人得的病。对于儿童恶性肿瘤则不甚了解，也不够重视。其实在现代社会，恶性肿瘤是儿童常见病，不仅影响其生长发育，而且会危及生命。资料显示，我国有3亿多儿童，每年约有3万名儿童被诊断为恶性肿瘤，其中约2万人为实体肿瘤。儿童恶性肿瘤中最常见的是白血病，约占全部病例的30%。列第二位的是中枢神经系统瘤，约占总数的20%。其次是淋巴瘤，约占10%。近年来，随着感染性疾病的病死率下降和先天畸形的治愈率上升，恶性肿瘤已成为儿童主要死因，仅次于意外死亡而居第二位。儿童恶性肿瘤的病因 儿童恶性肿瘤的确切病因，现在仍不清楚，但可以确定是先天或后天多因素作用所致。部分恶性肿瘤和胎儿基因缺陷或宫内感染病毒细菌等微生物、遭受射线辐射或药物影响等先天性因素有关，还有一些恶性肿瘤发生和患儿接触有毒物质（如油漆等化学物品）、遭受射线照射（如大量接触X线、家庭装修用大理石等含有射线的天然石材）以及感染特定微生物有关。近期研究发现，吸二手烟、肥胖亦和儿童恶性肿瘤有关。国内外肿瘤流行病学最新资料表明，儿童肿瘤的发生可能与父母的职业有关。据调查，白血病患儿的父亲多为司机、自动化机械师、药剂师、油漆作业者及橡胶、塑料加工业作业者，他们经常接触电离辐射和某些化学物质（如苯类物等）。急性淋巴细胞白血病患儿的母亲在妊娠期常接触杀虫剂、烃类、染料、汽油。神经系统肿瘤患儿的父亲多为印刷、油漆、电器、冶炼等工种，他们经常接触染料、颜料、金属、电磁辐射、离子射线，患儿的母亲在工作环境中多接触化学物质。儿童恶性肿瘤的特点好发部位：儿童恶性肿瘤好发于造血系统、中枢神经和交感神经系统、软组织、骨和肾脏，如白血病、恶性淋巴瘤、神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤、恶性畸胎瘤、横纹肌肉瘤、肾母细胞瘤和骨肉瘤等。 发病年龄：肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、胚胎瘤、肝母细胞癌和恶性畸胎瘤等胚胎性恶性肿瘤的发病高峰多在1～3岁。以后随着年龄增大，发病率逐年下降。骨肉瘤、淋巴瘤、甲状腺癌和胃肠道腺癌发病高峰为大龄儿童，尤以青春期为多。 临床表现：由于小儿正在生长发育阶段，加之肿瘤的胚胎组织本身也有发育特性，所以小儿恶性肿瘤生长速度很快。大部分恶性实体瘤多因短期内迅速长大的无痛肿块而被家长注意，如颈部淋巴结肿大、腹部肿块。有些腹部肿瘤引起患儿腹痛、肠梗阻、便血、黄疸等症状就医才被发现。很多肿瘤在早期即有侵袭或转移至邻近组织，或淋巴结，或经血运转移至肺、肝、骨或脑。 儿童恶性肿瘤的治疗早发现 由于儿童恶性肿瘤临床表现隐匿，加上孩子年龄小不能表达，结果许多儿童被确诊患肿瘤时已经处于中晚期，延误了治疗的最佳时间，造成了严重后果。日常生活中，家长们应该高度警惕孩子的一些不正常反应和症状，如长期低热、消瘦、无力、面色苍白、食欲下降；内分泌紊乱的症状，如不匀称的肥胖或性早熟等；局部的痛疼和肿块以及隐蔽性肿块对周围脏器压迫产生的一系列症状，如呼吸困难或憋气、恶心呕吐、排便或排尿困难、便血等。建议家长要掌握一些有关儿童肿瘤的科普知识，平时要仔细观察孩子的身体状况，定期为孩子做健康体检，一旦发现异常及时到正规儿童专科医院就诊。 早治疗 除了血液系统恶性肿瘤（白血病、淋巴瘤等），儿童恶性肿瘤的治疗方法仍是以手术为主的综合治疗，包括术前术后化疗、放疗，以及其它的局部或全身治疗，包括免疫治疗、分化诱导剂、抗肿瘤血管生成剂的治疗等。近年对中、晚期患儿术前施行新辅助化疗，使体积过大或侵及主要器官及血管的肿瘤以及很难一期完整切除的肿瘤缩小后能够顺利、安全的完整切除，而且可有效地控制术后肿瘤的转移和复发，有效提高了晚期肿瘤治愈率。效果好 通过综合性、个体化治疗，儿童恶性肿瘤的治愈率得到了显著提高，如肾胚瘤的5年生存率从60年代的30%升至85%，神经母细胞瘤从25%升至50%，霍奇金淋巴瘤从25%升至60%，儿童白血病早期缓解率超过95％，长期缓解率亦在70％以上。患儿治愈后可以长大成人，与正常人一样学习、工作和生活，所以一经确诊肿瘤，越早治疗效果越好。 儿童恶性肿瘤的预防由于儿童恶性肿瘤具有发病隐匿、进展快、恶性度高、转移早等特点，许多肿瘤治疗效果仍不理想。因此在强调早发现、早治疗的同时，也要提醒公众注意预防，避免接触致癌、致畸物质。孕妇在妊娠期间尤其是早期（3月内）要避免接触有毒有害物质。现代家庭房屋装修材料良莠不齐，许多材料含有毒物质或射线，新家具油漆等化学物质对胎儿亦有影响。房屋装修后至少通风3月后才能入住。孕妇妊娠早期应注意避免上呼吸道感染或口服抗生素，禁止接受X线照射。研究发现，25%-30%的肿瘤发病与食物有关，因为食物中黄曲霉素、亚硝胺类、铅等重金属元素，蔬菜、水果中残留的化肥、杀虫剂，某些食品中的添加剂、防腐剂等都是“隐形杀手”。儿童在生活中应避免接触有毒有害物质，不要进食霉变、过期、无质量保证的食物。现在部分地区市场上存在地沟油、苏丹红、有毒火锅底料等有害食物添加剂，家长应提高警惕，注意鉴别。

胆道闭锁是一种先天性胆道畸形，是目前小儿外科少有的几个难治性疾病之一。临床表现为出生后患儿皮肤巩膜黄染，尿黄，大便白，且进行性加重。胆道闭锁发病率不高，女孩多见。病因不明，可能和病毒感染有关，如乙肝病毒，巨细胞病毒等。胆道闭锁早期和婴儿肝炎等黄疸疾病难以鉴别，一般都是在内科保守治疗一段时间无效后转外科。胆道闭锁从病理特点可分2型：可治型（胆总管闭锁，肝管闭锁），不可治型（肝门闭锁）。1928年美国Ladd医生首次报道手术治疗胆道闭锁成功，1959年日本Kasai医生首创应用肝门空肠吻合术治疗“不可治型”胆道闭锁获得成功。此后Kasai（葛西）手术逐步成为治疗胆道闭锁的标准术式，获得广泛应用。但葛西手术术后长期存活率只有60-70%，在存活病人中有1/3生活质量好，2/3病人随着年龄增长会出现各种并发症，如肝硬化，消化道出血等，需行肝脏移植。但肝移植手术受供肝及费用等因素制约，难以广泛开展，且肝移植术后因排斥反应等原因，仍有部分患儿疗效不佳。胆道闭锁应早期诊断，早期治疗。目前我院检查手段以B超，磁共振（MRI），肝穿刺活检等为主，如果仍难以明确，则行经腹腔镜胆道探查+胆道造影术+肝活检术。葛西手术最好在生后2-3月内进行，年龄过大肝脏会发生不可逆改变影响手术效果。胆道闭锁患儿家长面临艰难的抉择：选择手术，预后不良，可能人财两空；不手术，又不忍心眼睁睁看着孩子病情一天天恶化。医生也很难做出建议，只能向家长说明此病治疗的棘手性，希望家长根据自己的家庭情况和经济状况，做出理性选择。总的来讲，我们还是希望有条件的家长选择手术，给孩子一线生的希望，以后即使孩子没能治好，自己心理上也能得到安慰。而且随着医学的发展，不久的将来器官移植甚至人造肝移植都会得到普及，葛西手术失败的孩子还有进一步治疗的机会。

每天都有很多家长因发现孩子颈部淋巴结肿大来外科就诊，询问是否要紧。儿童阶段淋巴系统发达，颈部淋巴结分布较多，因位置表浅，容易摸到。青春期后随着年龄增长，淋巴结逐渐萎缩，难以触及。 正常儿童颈部多存在可触及淋巴结，多少不一，黄豆大小，活动，无压痛。如果孩子没有发热，咽喉痛等感染症状，可门诊随访。如果近期有感冒，咽喉炎，扁桃体炎或其它急慢性感染性疾病，会发生颈部淋巴结肿大，触痛，甚至淋巴结化脓，需行抗感染治疗。如果扁桃体III度肿大或化脓，还要去五官科就诊，咨询是否行扁桃体切除。 还有一个家长很关心的问题就是淋巴结肿大是否会恶变，即发生淋巴瘤或白血病。这种恶性淋巴系统或血液系统疾病发生率较低，且年长儿多见（大于10岁）。临床多表现为无痛性肿块，易融合成块，生长迅速。患儿往往伴有贫血，乏力，食欲减退。血常规可能正常，也可能发现幼稚细胞。确诊需行肿块穿刺或活检。 鉴于淋巴结肿大的恶性可能，建议家长多加观察，及时就医。

人们一般以为只有大人才会生痔疮，其实不然。我们外科门诊几乎每天都有儿童因肛门肿块就诊，医生检查后诊断为外痔（痔的一种，儿童多见）。甚至我们也遇到一些新生儿发生外痔，那么究竟是什么原因导致这些孩子小小年纪就生痔疮呢？ 一般来讲，外痔和便秘有关。我们询问病史，多数痔疮患儿存在不同程度的便秘。因大便干结，孩子排便费力，每次时间都很长。长此以往，导致肛周静脉血管扩张，表现为肛门旁肿块，紫红色，黄豆大小，排便时增大。有时会出血，或肿块有触痛。还有一种称为前哨痔，位于截石位12点，多和肛裂相联。也有一些患痔疮孩子大便正常，原因不明，可能和遗传因素有关。 家长一旦发现孩子存在肛门肿块，或有便血，应及时就诊。早发现，早治疗，效果较好。如果患儿存在便秘，应首先解决排便问题。可以通过饮食（多食水果蔬菜，多喝水等），药物（开塞露，四磨汤口服液，杜密克等）通便，减轻肛周血管压力。对于外痔，可清水洗净后擦干，局部涂擦痔疮药膏（如马应龙痔疮膏），并轻柔按摩5-10分钟，每天2-3次。对于大孩子，可嘱其每天做提肛运动，每次50下，一天数次，对于增加肛周静脉张力，缩小外痔有好处。 如果外痔较大，经常出血或疼痛较剧烈，可考虑手术治疗。

孩子如果经常出现3天以上才排出大便，称为便秘。便秘的原因很多，有的是饮食原因，如孩子喜欢吃肉，不爱吃蔬菜水果，或不爱喝水。有的是该排便的时候不方便，如上课时，错过时机后直肠对容量扩张已麻痹，排便反射或

先天性巨结肠是一种消化道畸形，患儿表现为生后胎粪排出延迟（多大于24小时），出现呕吐，便秘，腹胀，严重者有发热，腹泻，脱水表现。病因是直肠或结肠肠管缺乏神经元，导致直肠或结肠痉挛狭窄，进而近端肠管扩张。 患儿有时也能自行排便，但不完全，加上肠内积气，往往腹胀如鼓（见下图）。一般予开塞露或灌肠即可排出大量粪便和气体，腹胀会明显好转。部分患儿效果不好，需急诊手术造瘘。 巨结肠一旦诊断明确，需手术治疗。根据患儿年龄，狭窄肠管和扩张肠管范围或身体状况，以及就诊医院水平，手术方法多样。目前比较流行的方法包括经肛门手术（腹部没有疤痕），经腹腔镜手术（微创手术，疤痕小）等。手术效果多数良好，孩子可以正常生活和发育。部分患儿术后会出现各种并发症，有的需再次手术。

肠套叠是小儿常见急腹症，病理原因多为小肠套叠进入大肠，也有小肠套入小肠或大肠套入大肠。患儿年龄多为4月到1岁，也有年长儿，症状多为阵发性哭吵，呕吐，拒奶，或有血便如果酱样，一般没有发热。病因多为腹泻、肠系膜淋巴结肿大、断奶或先天性肠道畸形等。小儿一旦出现上述症状，家长就要警惕肠套叠可能，最好立即去医院就诊，有经验的医生通过腹部扪诊或B超CT(见下图）即可明确有无肠套叠。一旦确诊，一般先行空气灌肠，即通过肛管向结肠注入高压空气，通过气压使得套入肠管回复正常。如果肠套叠发病时间过长，灌肠失败或出现肠道大量出血，则需要手术治疗。肠套叠发生突然，如果家长有该病常识，及时就诊并治疗，预后良好；若延误治疗，发生肠坏死等严重并发症，则患儿预后不良，甚至发生死亡！